ニキビ治療の総合ガイド｜皮膚科でどう治す？跡を残さないための考え方

僕はこれまで、ニキビがあまりにも治らず不登校になった人、マスクを外せなくなった人、人に会うこと自体が怖くなった人、ニキビを理由にいじめられた人、人間関係をうまく築けなくなった人を何人も診てきました。

一方で、きちんと治療してニキビが改善したことで、学校や社会生活に戻れた人、人前に出られるようになった人、自信を取り戻した人、恋人ができた人も見てきました。

ニキビは、たかが見た目の問題ではありません。その人の自信や学校生活、人間関係、時には人生にまで影響することがあります。

だから僕は、軽いうちからきちんと治してあげたいと強く思っています。

僕がニキビを「攻めて」治療する理由

僕はニキビにはかなり攻めた治療をします。

理由は、ニキビ痕を残したくないからです。

ニキビ痕になってから治療するのは、非常に大変です。特に凹んだニキビ痕は、治療しても完全に元通りにできないことがあります。多くは自費診療になり、何度も通院が必要で、お金も時間もかなりかかります。

実際の診療でも、「もっと早く、活動性ニキビをしっかり治療できていたら、ここまで跡にならなかったかもしれない」と思う患者さんを何人も診てきました。

だから僕は、「跡になってから治療する」よりも、「跡になる前に活動性ニキビを止める」ことを重視しています。

ただし、攻めた治療とは、副作用や刺激を無視して強い薬を押しつけることではありません。できるだけ効果の高い治療を早めに始め、その人が続けられるように濃度、頻度、塗り方を調整する、という意味です。

まず止めるべきなのは「活動性ニキビ」です

白ニキビや黒ニキビは、毛穴の詰まりである面皰です。そこに炎症が起こると赤ニキビや膿疱になり、さらに炎症が強くなると硬いしこりや嚢腫をつくることがあります。

炎症が長く、深く続くほど、赤み、色素沈着、凹んだニキビ痕、盛り上がった瘢痕を残すリスクが高くなります。

日本皮膚科学会のガイドラインでも、軽症のニキビでも瘢痕を残す可能性があり、早期の積極的な治療と、炎症が落ち着いた後の維持療法が重要だとされています。

僕の最終的な目標は、赤ニキビを完全にゼロにすることです。

少し減ったところで終わりではありません。新しい炎症を止め、新しいニキビ痕を作らない状態を目指します。

僕が初診で見ること

顔にぶつぶつがあれば、すべて同じニキビとして治療するわけではありません。

初診では、主に次のような点を確認します。

• 白ニキビ・黒ニキビ、赤ニキビ、膿疱、しこりのどれが多いか
• 額、頬、顎、フェイスラインなど、どこに出ているか
• すでに赤み、色素沈着、凹み、盛り上がりが残っているか
• これまで何を、どのくらいの期間、どのように使ったか
• 外用薬の刺激で中断した経験がないか
• 月経との関係、妊娠の可能性や妊娠希望、内服薬など安全性に関わる背景

顔のニキビに見えても、酒皶、口囲皮膚炎、細菌性・真菌性毛包炎など、治療の違う病気があります。僕自身は、経過や見た目が典型的でないときには、好酸球性膿疱性毛包炎なども見逃さないように意識しています。

特に、かゆみが強い、分布が不自然、標準治療をきちんと続けても反応が乏しい場合は、「治らないニキビ」ではなく、診断そのものを見直す必要があります。

皮膚科では、実際にどんな治療をするのか

日本皮膚科学会のガイドラインでは、面皰や炎症性ニキビに対して、アダパレン、過酸化ベンゾイル、両者の配合剤などが標準的な外用治療として強く推奨されています。赤ニキビが多い時期には、状態に応じて外用・内服抗菌薬を組み合わせます。

ここからは、その標準治療を踏まえたうえで、僕が実際の診療でどう調整しているかを書きます。

外用薬は「今ある1個」ではなく、できやすい範囲に塗る

僕はディフェリンゲル（アダパレン）を非常によく効く薬だと感じています。

アダパレンは、今ある赤ニキビだけを小さくする薬ではありません。目に見える前の微小面皰を含め、毛穴の詰まりが新しくできるのを抑える治療です。

そのため、今あるニキビだけへの点塗りではなく、ニキビのできやすい範囲全体に面で塗ってもらうことを重視しています。

僕は実際の診療で、ディフェリンゲルとクリンダマイシンゲルを混合し、患者さんごとに刺激が出すぎない濃度へ調整して処方することがあります。

刺激が出たら、治療をやめるのではなく「続けられる強さ」にする

ディフェリンゲルは効果が高い一方で、乾燥、赤み、皮むけ、ヒリヒリ感などの刺激が出やすい薬です。特に使い始めに出やすく、ここで完全にやめてしまう人が少なくありません。

刺激が出た場合、僕は次のような方法で調整します。

• さらに薄い濃度にする
• 毎日ではなく2日に1回にする
• 30分程度で洗い流す短時間接触から始める
• 最初はニキビの周囲から少しずつ塗り広げる
• 保湿剤を併用する

僕の考えは、「刺激が出たから治療を完全にやめる」ではなく、続けられる強さまで調整することです。

ディフェリンの刺激が強すぎて難しい場合には、洗い流すタイプのベピオウォッシュゲル（過酸化ベンゾイル）を使うことがあります。反対に、ディフェリンを問題なく使える人では、アダパレンと過酸化ベンゾイルの配合剤であるエピデュオへ切り替え、より積極的に治療することもあります。

アダパレンを含む薬は、妊娠中または妊娠している可能性がある人には使用できません。妊娠希望を含め、治療前に必ず医師へ伝えてください。また、過酸化ベンゾイル製剤は高温を避け、処方時に説明された方法で保管し、有効期間内に使うことが大切です。

赤ニキビでは、炎症を早く抑えるため内服抗菌薬を使うことがある

赤ニキビや膿疱が目立つ場合、僕は比較的早めにミノサイクリンなどの内服抗菌薬を使うことがあります。

抗菌薬を使うこと自体が目的ではありません。強い炎症を長引かせて、ニキビ痕を残したくないからです。

「抗菌薬は怖いから、できれば飲みたくない」という気持ちも理解できます。一方で、抗菌薬を避けることそのものが目的になり、強い炎症が何か月も続いて凹んだニキビ痕を残してしまうのも避けたいと考えています。

ガイドラインでは、炎症性皮疹に内服抗菌薬を推奨していますが、耐性菌を増やさないため長期間の使用は控え、6〜8週で効果を再評価し、急性炎症期は最大3か月を一つの目安としています。内服抗菌薬だけで治療せず、アダパレンや過酸化ベンゾイルなどの外用治療と組み合わせ、炎症が落ち着けば抗菌薬を含まない維持療法へ移ります。

実際の期間は、ニキビの数、炎症の強さ、副作用、反応によって変わります。必要な炎症期には適切に使い、漫然と続けないことが大切です。

必要な膿疱だけを処置する

僕は、白ニキビや黒ニキビを片端からすべて圧出するわけではありません。膿がたまっており、処置した方が炎症を早く落ち着かせられると判断した病変など、必要なものを選んで圧出します。

また、痛みが強く、硬いしこり状に盛り上がったニキビでは、状態に応じてトリアムシノロン（ケナコルト）を病変内へ少量注射することがあります。

日本皮膚科学会のガイドラインは、炎症を伴う嚢腫に対する嚢腫内ステロイド注射を推奨しています。一方、硬結だけを対象にした十分な報告はなく、国内電子添文上もトリアムシノロン製剤に「尋常性痤瘡」という効能・効果が明記された治療ではありません。皮膚の萎縮や陥凹を起こす可能性があるため、誰にでも行う治療ではなく、病変を選んで慎重に判断します。

初診の約1か月後に、治療強度を調整する

初診後は、基本的に1か月後に再診してもらいます。

必要以上に頻回の受診を求めて、通院の負担を増やしたくはありません。ただ、処方して終わりではなく、最初の1か月で次の点を確認します。

• ニキビがどのくらい減ったか
• 赤み、乾燥、皮むけなどの刺激がどのくらい出たか
• 外用薬を実際にどの程度使えたか
• 新しいニキビ痕が増えていないか

効いていないなら強くする。刺激が強いなら続けられるところまで調整する。うまくいっているなら、その治療を続ける。

この調整が、自己流で薬を使うことと、皮膚科で治療することの大きな違いだと思っています。

良くなった後も、新しいニキビを作らせない

ニキビ治療は、赤ニキビが減ったらすぐ終わりではありません。炎症が落ち着いた後も、目に見えない微小面皰から再びニキビが始まることがあります。

そのため、アダパレンや過酸化ベンゾイル、両者の配合剤は、炎症軽快後の維持療法としてもガイドラインで強く推奨されています。

僕は、その人が使い続けられる強さで、外用治療を可能な限り長く続けることを基本にしています。

ただし、自己判断で中止した後もニキビが落ち着いているなら、それ自体を問題だとは考えません。一方、中止後に再燃する人もいるので、できれば再診して、やめてよい状態なのか、頻度を減らして続ける方がよいのかを確認してほしいと思います。

3か月きちんと治療しても改善しないなら、方針を見直す

保険診療の標準治療だけで十分に改善する人は多くいます。まずは、保険診療でしっかり治療します。

ただし、薬をほとんど使えていないのではなく、適切な外用治療を継続し、必要に応じて抗菌薬も組み合わせたのに、3か月たってもほとんど改善しないことがあります。

その場合、僕は同じ治療を漫然と続けません。

• そもそも本当に尋常性痤瘡なのか
• 薬の塗る範囲、量、頻度は合っていたか
• 刺激で実際には十分使えていなかったのではないか
• ホルモンの影響が強いタイプではないか
• 保険診療以外の選択肢を考える段階ではないか

こうした点を一度整理し、治療方針そのものを見直します。

保険診療で十分に改善しないときの選択肢

保険診療だけでは限界がある患者さんもいます。そのときに検討する選択肢として、スピロノラクトン、低用量ピル、イソトレチノインなどがあります。

ただし、これらを保険診療の標準治療と同じ位置づけで考えるべきではありません。国内での承認状況、ガイドライン上の評価、安全性がそれぞれ異なります。

女性では、僕はまずスピロノラクトンを検討することが多く、特に顎やフェイスラインに繰り返すニキビでは有力な選択肢だと感じています。月経不順などを減らす目的も含め、低用量ピルを最初から併用することが多いですが、誰にでも同じように使うわけではありません。

スピロノラクトンには月経不順、乳房の張り、血圧低下、高カリウム血症など、ピルには血栓症などの注意点があります。持病、喫煙、年齢、内服薬、妊娠希望などを確認したうえで判断します。

イソトレチノインは、海外では重症・難治性ニキビの重要な治療選択肢ですが、日本ではニキビ治療として未承認です。非常に強い催奇形性があり、妊娠中、妊娠している可能性がある人、妊娠を希望している人には使用しません。妊娠可能性のある人に検討する場合には、治療前・治療中・治療後の妊娠検査と確実な避妊を含む厳格な管理が必要です。肝機能や脂質などの確認も必要で、安易に始める薬ではありません。

重症例では、必ずしも3か月待たないこともあります

原則としては、まず保険診療でしっかり治療します。

ただし初診時から、ニキビの数が非常に多い、硬いしこり状のニキビが多い、すでに新しい凹みが増えているなど、このままではニキビ痕が増える可能性が高いと判断する重症例もあります。

その場合、僕は「まず全員3か月待つ」とは考えません。

国内の標準治療と未承認治療の違い、期待できる効果、費用、副作用、妊娠に関するリスクを十分に説明し、患者さんと相談したうえで、イソトレチノインなどを初診時から選択肢として提示することがあります。

これは安易に強い薬を勧めるという意味ではありません。待つことによって増えるニキビ痕のリスクと、治療そのもののリスクを比べて考える、ということです。

美容施術だけで、活動性ニキビを放置しないでほしい

最近、ケミカルピーリング、レーザー、光治療などの美容施術を何度も受けているのに、活動性ニキビ自体はほとんど改善していない患者さんを診ることがあります。

美容施術そのものを否定するわけではありません。ガイドラインでも、標準治療が無効または実施できない場合に、特定のケミカルピーリングを選択肢の一つとしています。レーザーや光治療にも一定の報告はあります。

ただ、新しいニキビが出続けているのであれば、まず活動性ニキビを止めることが最優先です。ニキビを治療せず、跡だけを治療していても、新しい跡が増え続けてしまいます。

新しいニキビが出続けているなら、僕はまずそこを止めます。

僕自身は、活動性ニキビに対してケミカルピーリング、レーザー、光治療などの美容施術を基本的には主役として使っていません。薬物治療を中心に、必要な処置を組み合わせます。

ニキビ痕治療より、まず新しいニキビを止める

ニキビ痕には、赤み、炎症後色素沈着、凹んだニキビ痕、盛り上がった瘢痕などがあります。

活動性ニキビが多少残っていても、状態によってはニキビ痕治療を並行して行うことがあります。ただし、優先順位は絶対に活動性ニキビの治療です。

新しいニキビが出続けているのに、跡だけを治療する。僕はそこに強い問題意識を持っています。

赤み、クレーター、盛り上がった瘢痕など、ニキビ痕の種類と治療の考え方は、「ニキビ跡は全部同じではありません｜赤み・クレーターの種類で治療が変わる理由」で詳しく解説しています。

食事や生活習慣を、治らない理由にしすぎない

僕は、ニキビ患者さんに細かな食事制限やスキンケア指導を強く行う方ではありません。

食事とニキビにまったく関係がない、とも言い切れません。近年のレビューでは、高いグリセミック指数・グリセミック負荷の食事や一部の乳製品とニキビとの関連が示唆されています。低グリセミック負荷の食事で改善した小規模な試験もあります。

一方で、観察研究が多く、地域や年齢、食習慣による差もあり、特定の食品がすべての人のニキビを起こすと断定できるほど証拠が揃っているわけではありません。

日本皮膚科学会のガイドラインも、特定の食品を全員に一律に制限することや、特定の食事指導を一律に行うことを推奨していません。

僕は、「これを食べるとニキビになる」と決めつけるのではなく、自分では特定の食品を食べると明らかに悪化する気がするのであれば、一度控えて経過を見てみる程度でよいと伝えています。

食事を過度に制限し、特に成長期の人が必要な栄養まで減らしてしまう方が問題です。生活習慣のせいにして治療を遅らせず、まずは病気としてきちんと治療してほしいと思います。

まとめ｜3か月改善しないなら、治療方針を見直してほしい

ニキビは、適切に治療すればかなり治せる病気です。

だから何年も我慢しないでください。軽いうちから治療を始めてほしいと思います。

特に凹んだニキビ痕になってからでは、完全に治すことが難しく、自費治療で多くのお金と時間がかかることがあります。美容施術だけを続け、活動性ニキビを放置しないでください。SNSの断片的な情報だけで、刺激の強い自己流治療や、根拠の乏しい食事制限を続けないでください。

できれば、皮膚科専門医で、保険診療と自費診療の両方を扱っているクリニックへ相談してほしいと思います。

保険診療だけで十分に改善する人は多くいます。一方で、保険診療だけでは改善しない人もいます。両方の選択肢を持つクリニックであれば、標準治療から始め、必要なときに次の治療へ切り替えやすくなります。

参考文献・参考資料